Avant de remplir ce formulaire, munissez-vous des documents suivants :
- pièce d'identité
- extrait K-BIS
- CV
Civilité MonsieurMadame
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Lieu de naissance*
Adresse*
Code postal
Ville
Téléphone*
Mail*
Situation familiale* —Veuillez choisir une option—CélibataireMarié(e)Pacsé(e)Union libreDivorcé(e)Séparé(e)Veuf(ve)
Fumeur OuiNon
Sélectionnez votre forme juridique TNS/nom propre/auto entrepriseSociété
Précisez
N° SIRET/SIREN
Activité principale* —Veuillez choisir une option—Entretien et réparation de véhicules de compétition pour écuries de coursesIngénieur exploitationIngénieur DATA/SYSTÈMEAutre
Activité(s) secondaire(s) éventuelle(s)
Championnats actuels*
Déplacements professionnels (Auto/Moto) de plus de 15 000 km/an* OuiNon
Il convient de ventiler le chiffre d'affaires selon les principaux postes de comptes produits du Plan comptable des professionnels de l'automobile En cas de création, indiquez le chiffre d'affaires prévisionnel
Votre chiffre d'affaires (en €)
Secteur concerné FranceMonde (hors USA/Canada)Monde (USA/Canada inclus)
Revenus annuels et dividendes nets déclarés* (en €)
Avez-vous été au cours des 3 dernières années, en liquidation ou en redressement judiciaire ?* OuiNon
Quelle est, à ce jour, l'évolution de votre situation (rachat, plan de continuation...) ?
Avez-vous été assuré pour ce risque ?* OuiNon
Précisez par quel assureur...
N° de contrat
Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 3 dernières années ?* OuiNon
Précisez la nature, le nombre, les circonstances, la date et l'importance de chaque sinistre
Avez-vous pris des mesures pour éviter le renouvellement de sinistre de même nature ?* OuiNon
Lesquelles ?
Y a t-il d'autres événements ou circonstances pouvant donner lieu dans l'avenir à la mise en jeu de l'éventuel contrat ?* OuiNon
Lesquels ?
Veuillez déposer ici les documents suivants (3 fichiers distincts, 5 fichiers max) :
Nous vous remercions du soin apporté à remplir ce formulaire, et à le compléter suivant vos propres besoins.
Vous certifiez exactes les déclarations de la présente proposition qui pourront constituer la base d'un contrat d'assurance et reconnaissez avoir pris connaissance du texte des articles L. 113.8 et L. 113.9 du Code des Assurances repris ci-après. Vous vous engagez à nous déclarer tout élément susceptible de modifier notre appréciation du risque et qui surviendrait postérieurement à la remise de la présente proposition, notamment tout événement susceptible de mettre en jeu les garanties de l'éventuel contrat
Fait à*
le*
Votre signature
Mes déclarations sont exactes J'accepte que les données saisies dans ce formulaire soient utilisées pour permettre de me recontacter
