Avant de remplir ce formulaire, munissez-vous des documents suivants :
- pièce d'identité
- extrait K-BIS
Civilité MonsieurMadame
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Lieu de naissance*
Adresse*
Code postal
Ville
Téléphone*
Mail*
Raison sociale*
Forme juridique
Code NAF*
N° SIRET/SIREN*
Date de création de l'entreprise*
Date de clôture de l'exercice social
Chiffre d'affaires (prévisionnel en création) (en €)*
Nombre de personnes*
Activité principale* PhotographeJournaliste
Descriptif de votre activité*
Territorialité* FranceMonde (hors USA/Canada)Monde (USA/Canada inclus)
Vos principaux clients* ParticuliersProfessionnels
Précisez (Éditeurs, teams...)*
Outils de diffusion de votre travail* InternetMagazines
D'autres outils, précisez...
Avez-vous un site internet ?* OuiNon
Précisez le nom du site
Avez-vous été au cours des 3 dernières années, en liquidation ou en redressement judiciaire ?* OuiNon
Quelle est, à ce jour, l'évolution de votre situation (rachat, plan de continuation...) ?
Avez-vous été assuré pour ce risque ?* OuiNon
Précisez par quel assureur...
N° de contrat
Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 3 dernières années ?* OuiNon
Précisez la nature, le nombre, les circonstances, la date et l'importance de chaque sinistre
Avez-vous pris des mesures pour éviter le renouvellement de sinistre de même nature ?* OuiNon
Lesquelles ?
Y a t-il d'autres événements ou circonstances pouvant donner lieu dans l'avenir à la mise en jeu de l'éventuel contrat ?* OuiNon
Lesquels ?
Date d'effet souhaitée*
Échéance annuelle
Fractionnement* AnnuelSemestriel
Veuillez déposer ici les documents suivants (2 fichiers distincts, 5 fichiers max) :
Nous vous remercions du soin apporté à remplir ce formulaire, et à le compléter suivant vos propres besoins.
Vous certifiez exactes les déclarations de la présente proposition qui pourront constituer la base d'un contrat d'assurance et reconnaissez avoir pris connaissance du texte des articles L. 113.8 et L. 113.9 du Code des Assurances repris ci-après. Vous vous engagez à nous déclarer tout élément susceptible de modifier notre appréciation du risque et qui surviendrait postérieurement à la remise de la présente proposition, notamment tout événement susceptible de mettre en jeu les garanties de l'éventuel contrat
Fait à*
le*
Votre signature
Mes déclarations sont exactes J'accepte que les données saisies dans ce formulaire soient utilisées pour permettre de me recontacter
